산재 진료계획 불승인되면 휴업급여도 중단될까?
산재 진료계획 불승인되면 휴업급여도 중단될까?
- 산재 치료 중 진료계획이 불승인되면, 치료가 끝나지 않아도 휴업급여가 중단될 수 있습니다. 발목 인대파열과 철심 제거 수술처럼 단계적 치료가 필요한 경우, 어떻게 대응해야 하는지 현실적으로 정리해봤습니다.
최근 발목 인대 파열로 총 3차례 수술을 앞두신 한 분의 사례를 들었습니다.
1차 수술을 받고 회복 후 **2차 수술(철심 제거)**까지 진행, 담당 의사가 3차 수술 전까지의 진료계획서를 추가로 제출했지만, 산재보험 측에서 이를 불승인(기각)했습니다.
문제는 이 불승인으로 인해 휴업급여가 중단되고,
남은 치료를 받기 전까지 생계에 직접적인 영향을 받고 있다는 점입니다.
과연 이런 경우,
“산재보험은 이렇게 단절적으로 접근해도 되는 건가요?”
“전체 치료과정을 고려해 휴업급여를 이어줘야 하는 것 아닌가요?”
궁금하신 분들을 위해 오늘은 이 내용을 자세히 정리해보겠습니다.
1. 산재 진료계획이란?
산재 환자의 경우,
- 치료를 단계별로 나눠 진행하는 경우가 많기 때문에
- 매 치료 전 ‘진료계획서’를 근로복지공단에 제출해 승인을 받아야 합니다.
이 진료계획에는
- 수술 및 처치 일정
- 입원 또는 통원 기간
- 예상 회복 기간 등이 포함되며,
공단에서 이를 검토한 후 승인 여부를 판단하게 됩니다.
2. 왜 불승인(기각)되는 걸까?
이번 사례처럼 2차 수술 후, 3차 수술 전까지 추가 진료계획서를 냈지만 불승인된 이유는 대체로 다음과 같습니다.
✅ 공단의 판단 기준
- “의학적으로 더 이상 치료가 필요 없다”고 판단하거나
- “일상생활은 가능하며, 치료는 외래 수준에서 충분하다”고 간주하는 경우
- “다음 수술 일정이 확정되지 않았고, 공백 기간이 지나치게 길다”고 판단한 경우
특히 철심 제거 후 통원 2주 정도가 지나면 휴업 상태로 보기 어렵다는 게 대표적인 사유입니다.
⚠️ 하지만 이 기준은 기계적이기 때문에, 실제 환자 상태와 괴리가 있는 경우가 많습니다.
3. 진료계획 불승인 시, 휴업급여도 끊기나요?
안타깝지만, 정답은 ‘예’입니다.
진료계획이 불승인되면
- 해당 기간은 ‘치료로 인한 휴업 기간’으로 인정되지 않기 때문에
- 그 구간에 대해서는 휴업급여 지급이 중단됩니다.
예:
4월 10일 2차 수술 후 퇴원 → 통원 2주 →
4월 24일부터 3차 수술 전까지는 ‘휴업 상태가 아님’으로 판단될 수 있음.
이러한 구조 때문에 중간 치료 간격이 생기면 생계 유지가 어렵다는 지적이 많습니다.
4. 그렇다면 어떻게 해야 할까?
✅ (1) ‘전체 치료계획’ 사전 제출
가능하다면, 1차 수술 시점에 전체 치료 계획(예: 총 3회 수술 예정)을 병원에서 함께 명시하도록 요청하는 것이 좋습니다.
이 경우, 공단은 단계적 수술의 연속성을 인정하는 경우가 많습니다.
✅ (2) 의사의 의견서 제출
진료계획 불승인 후에도,
환자의 상태가 실제로 업무복귀가 어렵다는 내용의 소견서를 추가 제출하면 이의신청에 도움이 됩니다.
✅ (3) 이의신청 또는 재심사 요청
공단 결정에 이의가 있을 경우,
- 공단에 이의신청 또는 재심사 요청을 할 수 있습니다.
- 이 때 의사 소견, 입원 필요성, 통증 또는 치료 경과를 정리한 자료가 매우 중요합니다.
5. 법적으로 다퉈볼 수 있을까?
네, 실제로 진료계획 불승인 및 휴업급여 중단 결정은
행정심판 또는 행정소송으로 다투는 사례도 많습니다.
특히 직업병이나 수술이 반복되는 구조에서는
공단이 기계적으로 치료 종료를 판단한 것에 대해 법원이 환자의 손을 들어주는 판례도 존재합니다.
❗ 치료가 확실히 끝나지 않았고, 의사가 의학적으로 판단해 진료계획을 냈다면
불승인은 충분히 다툼의 여지가 있습니다.
6. 결론: 단순한 치료 종료로 볼 수 없습니다
인대 파열, 철심 삽입 및 제거, 후속 재건 수술은 단계적으로 연속된 치료 행위입니다.
그럼에도 불구하고 공단은 중간 공백이 있다는 이유로 ‘치료 종료’로 판단하곤 합니다.
하지만 현실적으로는
- 다음 수술을 기다리며 활동이 제한되고
- 통증이나 불편함으로 일상생활조차 힘든 경우가 많죠.
이런 상황이라면 진료계획 재제출 + 의사 의견서 추가 + 이의신청을 적극적으로 활용하시는 것을 추천드립니다.
참고 사이트